防范疫病,关键要靠提高人们的抵抗力。而且历来我们提倡末病先防。很早的时候古人发现了具有芳香的植物似乎可以拿来驱虫避秽,所以经常在房子四周装点香草,后来演变为把具有一定功效的芳香类药物佩挂身上或是居所用以防治,是中医独特的防疫措施之一。现代药理学研究发现,香囊中的有效挥发成分在抑菌抗病毒,调节免疫方面有一定的作用。在荆轲刺秦王的画像中,我们可以看到在秦王的宫殿里图像左右两端各悬一香囊,正是起到这个作用。在豫让刺赵襄子的图中,豫让位于左侧,其头顶有一香囊,这正是古代贵族将香囊置于厕所用于去除秽气的神器。
据古方避瘟原理,配制了中药香囊,可以预防新冠状病毒!可以悬挂在车里、屋内!也可挂在脖子上,尤其小孩!比戴口罩被动防御更积极!有感兴趣的有缘人可以联系!
【肛门外括约肌sphincterani externus】 []为环绕肛管的横纹肌,具有括约肛门的作用。可分为皮下部、浅部和深部。(一)皮下部位于肛门周围皮下,为环形肌束,围绕肛管的下部。前方附着于会阴中心腱,后方附于肛尾韧带。肛尾韧带为位于尾骨尖和肛门之间的结缔组织束。皮下部括约肌作用不大,损伤后,不致引起大便失禁。(二)浅部位于下部的深面,深部的外方,起于尾骨及肛尾韧带,向前止于会阴中心腱。(三)深部位于浅部的深面,为环绕肛门括约肌的环形肌束。 []肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌和环形肌增厚形成为肛门内括约肌以及肛提肌的耻骨直肠肌纤维一起,共同形成一肌性环,围绕肛管和直肠的交界部,称为肛直肠环,具有括约肛门、控制排便等重要作用,若术中不慎损伤,可导致大便失禁。 []肛门外括约肌由肛神经支配。
中药十八反现代研究及临床应用导读十八反是在相反基础上形成的一组严格的配伍禁忌,最早起源于五代,至宋元编为歌诀。对于十八反的应用,古今有之,《伤寒论》、《金匮要略》中都有包含十八反组对的方剂。现代药理学研究表明,十八反中所列药物配伍确有相互影响药效的作用,但对于特殊情况下巧用十八反配伍亦可达到治疗目的,中药十八反虽然不是绝对配伍禁忌,但在临床应用中仍要谨慎用之。本文作者详细论述了关于十八反的最新研究结论,应用中医临床,不容错过。十八反是在相反基础上形成的一组最为严格的配伍禁忌,相反也就是两种药物合用能产生或增强不良反应。五代后蜀韩保昇修订《蜀本草》时,首先统计七情数目,提到“相恶的有六十种,而相反的则有十八种”,今人所谓“十八反”之名,盖源于此。宋元以后,相反组对较为固定,编为歌诀,最为流行的十八反歌诀是记载在张子和《儒门事亲》和《珍珠囊补遗药性赋》中,也就是至今仍在使用的“本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。”关于歌诀现代解释为:半指半夏;蒌指瓜蒌,有的文献解释为全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、瓜蒌根(即天花粉);贝指贝母,有的文献解释为浙贝母、川贝母,甚至包括土贝母;蔹为白蔹;及为白及;乌为乌头,有的文献则认为包括川乌、草乌、附子,或兼天雄、侧子,统称为“乌头类药物”;藻,一般认为即海藻,有的文献则包括昆布;戟指大戟(京大戟),因近代处方大戟多用茜草科红芽大戟,不同于大戟科,这里所说“戟”是否包括红芽大戟,还有争议;芫指芫花,有的文献还包括黄芫花(河朔芫花);遂指甘遂;草为甘草。诸参,文献中多指人参、丹参、苦参、玄参等,或无丹参,或无苦参,或无玄参而有紫参,或兼有党参,近、现代文献中有的南沙参、北沙参并列,有的兼党参、明党参并列,有的兼列西洋参、太子参或华山参;辛指细辛;芍指芍药,有的文献兼列赤芍、白芍;至于藜芦则各地药用(不计百合科植物萱草)至少有十六七个不同基原植物。明清以来,称为十八反的歌诀有多种,其中有名的歌诀也有不少,其中有的歌诀包括药名多达几十种。实际上,“十八反”早已失去其简单的数量词意义,而成为相反的同义词,包括地方用药在内,文献中记载的相反组对,超过200个。1、十八反古今认识及应用情况在历代方书、本草中,应用十八反配伍组对内服、外用方剂并不罕见,包括《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作中,都有包含十八反组对的方剂。仅《普济方》和《全国中药成药处方集》中,就有含十八反配伍的成方411个,几乎涉及十八反歌中的所有组对。现代中医临床用药调查也有类似情况,历代医药学者认为十八反不是绝对的配伍禁忌,但在特定的病理生理条件下,十八反配伍往往会产生对机体不利的不良反应,有时会增加、增强毒性,有的是对方剂本身或其他药物的疗效产生干扰、拮抗乃至抵消,所以我国《药典》关于十八反配伍不宜同用的规定是合适的,在没有足够的安全把握时,不宜贸然应用,不得已应用时,也应十分慎重,并应密切注意观察。2、中药十八反配伍应用现代研究2.1乌头与半夏、瓜蒌、白蔹、白及、贝母配伍2.1.1乌头、附子与半夏、贝母合用我国历代医著中有乌头、附子反半夏的记载。有实验研究报道,乌头、附子与半夏合用可产生一定的毒性。附子与半夏合用可使小鼠心电图出现心肌缺氧性改变,两者混合煎剂比附子单煎剂的降压强心作用弱。附子配贝母后,贝母可减弱附子小剂量组对心脏的代偿作用。2.1.2制川乌与瓜蒌合用,制草乌与白蔹合用毒理学研究表明,将各药物制成煎剂,小鼠口服给药,合用组毒性较未配伍的各单味药有所增大,但各煎剂经灌胃后供试动物只在短时间内出现不适反应,很快恢复正常活动,72h内无动物死亡。另有研究提示,白蔹对金黄色葡萄球菌生长有抑制作用,因配伍川乌而受到干扰。2.1.3乌头、附子与白及合用最近研究发现乌头、附子能兴奋迷走神经而强心,使血液循环加强,白及是消化道止血佳品,起着保护胃黏膜的作用,两者配伍不但没有不良反应,而且还有协调作用,故用制附子配伍白及治疗十二指肠溃疡获得满意疗效。2.2甘草与海藻、大戟、甘遂、芫花配伍有实验研究阐明,甘草与这组药物配伍必须达到一定的比例量,才会产生毒性。一定比例量的甘草与藻、戟、遂、芫配伍应用给家兔灌胃,观察两周,体温、心跳、呼吸、瞳孔反应等未见明显变化,亦未见腹泻。但当甘草超过一定比例量时,甘草与藻、戟、遂、芫合煎或分煎后混合,或均用50%乙醇浸出制成流浸膏,不论灌胃或腹腔给药,甘草的毒性都可随配伍剂量的增加而增大。实验证明,甘草含10%左右的甘草酸,甘草酸具有使其他配伍药物的某些成分增加溶解度的作用,甘草酸及甘草次酸和甘遂中的一种醇溶性有毒成分甾萜可以形成分子复合物,从而使有毒甾萜溶出量增加,且成正相关性,因此甘草配伍剂量越大,甾萜溶出量越多,毒性越大。从药效方面来看,藻、戟、遂、芫均为逐水消肿药,甘草含有的成分水解后产生甘草次酸有类似肾上腺皮质激素的作用,能使水钠潴留。因此,从体内水盐代谢来看,甘草和这4味药是相反的,对治疗水肿这一指标来说应忌配伍。与以上相反,有实验证明芫花与甘草合用对治疗胃溃疡有如下结果,单给芫花或甘草对大鼠实验胃溃疡可降低发生率,而芫花与甘草合用时抗胃溃疡作用更显著。甘草与海藻合用治疗瘰疬有化痰软坚,消肿散结之功,疗效显著。实验研究证明,甘草与海藻之比应为2∶4或2∶5,如甘草用量增大,毒性也随之增大。2.3藜芦与人参、玄参、苦参、细辛、芍药配伍藜芦为催吐药,其中含有多种甾体B,多具有强烈的粘膜刺激作用,人参为补益药从中医理论来看,不宜与伤正的催吐药合用,合用后人参的适应原样作用消失,且毒性增加。藜芦与玄参、苦参合用可引起心率不齐及血压下降;而细辛、芍药有镇静麻醉作用,可使反射消失,藜芦与之作用相反,两者合用可使药效消失。3、中药十八反临床实践中安全用药3.1中药十八反在中药处方中的安全用药作为医师、药师,一定要牢记中药十八反,在开具、调配处方时,要充分认识十八反虽然不是绝对的配伍禁忌,但在临床应用中一定要有充分的把握,尽量避免使用,在非用不可的情况下,医师一定在处方上重签字,以示医师慎重考虑,药房方可调配,并详细交待病人,服药过程中有不适现象,尽快与临床医师或药师联系,确保临床用药安全。3.2中药十八反在联合用药时须注意的问题在单纯使用中草药治病的过程中,医生一般能把握住十八反的药物不在一起使用(特殊情况例外),但当多种中成药联合使用或中成药与草药同时使用时,由于医生对中成药中所含成份不甚了解,两种或两种以上的中成药中可能分别含有十八反中的两种成份,或中成药中的某种成份与所开的草药处方中的成份为十八反中不宜配伍的两种成份,从而产生毒性。因此,应对中成药使用过程中可能导致的十八反药物联合使用问题引起足够的重视。由于十八反中甘草、半夏、瓜蒌、贝母、乌头类药物等在中成药中使用非常普遍,这就要求医师要充分了解药品说明书,避免有相反药物同时服用,在必须使用多种中成药或中成药与草药联合使用时,最好将服药时间间隔2h以上。如含乌头类中成药与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等草药或中成药联合使用,应注意以下情况:由于半夏、瓜蒌、贝母主要起止咳化痰作用,因此在使用中成药治疗咳喘等肺部(包括所有呼吸系统疾病)症状最好不要使用乌头类药物,尤其是阳虚所致的咳喘痰一般不要使用附子或补阳的中成药;在治疗痈肿瘰疬溃疡类中成药中,多数含有“半蒌贝蔹及”,因此也应避免使用乌头类药物或含乌头类的中成药;在患肾阳虚诸症服用中成药期间又患上述诸病时最好暂停服用治疗阳虚的中成药;由于治疗风寒湿痛的中成药中大多数含有乌头类药物,因此在服用这些中成药时应避免使用“半蒌贝蔹及”类草药或含有这类药物的中成药。总之,中药十八反虽然不是绝对的配伍禁忌,但从临床、药理、化学成分上研究,在一定程度上阐述了其理论,其结果并非一致,仍然是临床使用争议的焦点。目前药理研究还难以全面反映中药在体内的过程及作用,现在已知的中药成分多半是含量较多的成分,是否还有关键的新的有效成分尚未确定,因此,还需继续深入地进行临床研究和实验研究,以期对中药十八反作出正确的评价。
肛门瘙痒一种常见的局部瘙痒症,患者发病时坐立不安,心情烦躁,时常忍不住用手去抓,肛门瘙痒多发生在20~40岁中年、老年,20岁以下的青年较少,很少发生于儿童。习惯安静和不常运动的人多发生这种瘙痒症。 简单的肛门瘙痒患者通过自我预防就可以得到缓解,肛门瘙痒不断,甚至出现流脓、红肿、便血等情况就应该去医院治疗。 日常功夫 一:多吃蔬菜水果,不吃或少吃刺激性食物,如辣椒、浓茶、咖啡、高度酒等。 二:过敏体质者应少食用易致过敏的食品,如鱼、虾等,避免接触引起过敏的化学物质。 三:避免食用和接触对自已易产生过敏的饮食物、化学药品、花粉、生漆、辛辣等刺激性食物,以及某些药品。 四:内裤不要过紧、过硬,宜穿纯绵宽松合体的内裤,不要穿人造纤维内裤,并要勤洗勤换。 五:保持肛门清洁干爽,尽可能每晚清洗一次肛门。清洗肛周宜用温水,一般不用肥皂,尤其不能用碱性强的肥皂。清洗用的毛巾、脸盆等要专人专用,以免交叉感染。 六:及时治疗引起肛门瘙痒症的局部和全身性疾病,如内痔、肛裂、肛瘘、腹泻、糖尿病、寄生虫病等。 七:注意劳逸结合,保持心情愉快,防止过度紧张和焦虑不安,不搔抓肛门,不用过硬的物品擦肛门。 药物治疗 方药一:百部50克,苦楝根皮30克,冰片3克(后下),加水浓煎成120毫升,坐盆熏洗。适用于蛲虫引起的肛门瘙痒。如果加用祛蛲虫的内服方,效果更佳。方为:槟榔、百部各30克,大黄(后下),甘草各10克,煎水晨间空腹服,连服2天。 方药二:蛇床子、白藓皮各32克,苦参30克,大枫子15克,加水浓煎成600毫升,坐盆熏洗。适用于单纯性肛门瘙痒。 提醒:上述药方请在专业医生指导下使用!!
美国结直肠癌(CRC)是危胁健康的主要疾病,2012 年新发 140,000 例,世界范围内 CRC 是导致癌症死亡的第二大原因。由于检查预防和治疗的改善,CRC 死亡率逐渐下降,1 年和 5 年生存率为 83.2% 和 64.3%,但一旦出现远处器官转移,5 年生存率就降至 11.7%。CRC 最常见转移位置是肝脏,约 25% 病人初起就表现为肝转移,另有 30% 在疾病过程中发展为肝转移。肝脏转移占 CRC 死亡的 2/3,因此 CRC 肝转移(CLM)的多学科治疗非常重要。美国的 Margaret E. Clark 医生在 J Gastrointest Oncol 上发表文章,阐述结直肠癌肝转移治愈的金标准是手术治疗,目前有几种根治手术标准并存;以及对于不适合手术的病人如何采取措施延长生存,提供姑息治疗。手术切除肝切除是 CLM 的治疗手段,5 年生存率 35-58%,西方肝切除最常见的适应症就是 CLM。并发症和死亡率分别小于 30% 和 3%。多种风险因素是独立预后标志,包括年龄、原发肿瘤分期、术前 CEA 水平、无病间隔、肝肿瘤大小、转移数量、切除边缘和是否存在肝外转移。这些因素综合应用,选择出 10-20%CLM 病人适合手术治疗。1990 年 Fong 等建立了临床预后评分,鉴定了 7 个肝转移切除后明显影响生存的因素,前 2 位是阳性边缘和肝外转移,这类病人死亡风险是基线值的 1.7 倍。作者认为这 2 个因素应当作为肝切除的相对禁忌症。其余 5 个因素是无病生存期小于 12 个月,肿瘤数目多于 1 个,术前 CEA>200,原发肿瘤淋巴结阳性,肿瘤 >5 cm。每个因素积 1 分。5 个因素为 0 分患者 5 年生存率 60%,5 分患者则仅为 14%,0-2 分是预后好的提示,3-4 分预后相对差,切除治疗后应当有辅助治疗保驾。评分 5 的患者,切除后如无有效的辅助治疗或不进入辅助治疗试验是不恰当的。目前这个评分仍在应用,但最近的分析显示即便 5 分患者 5 年生存也可达 31%,这种改善可能同多种因素有关,如更有效的化疗、扩大治疗适应症。最近的研究提示只有转移灶≥8 个且同时伴有炎症性肿瘤反应的患者不能从手术切除中获益。传统上大多数研究主要考虑临床病理因素决定哪些患者能从肝切除中获益,现在重点已转换为是否肝内和肝外转移可以完全切除,同时保证充足的肝功能。完全肝内切除的定义是至少要有 1 厘米的肝切缘,有关更充足边缘的确切定义正在密切评估中。基于一系列研究结果现代化疗已使边缘对总生存的影响不那么重要了,只要是边缘阴性即可。从肝内安全移除所有病灶并保证阴性边缘依赖于残余肝(FLR)。如果预期 FLR≤40%,应对所有病人按标准计算方法进行计算。目前尚未达成能够安全实行肝切除手术的最小 FLR 标准。指南通常推荐没有肝硬化或其它潜在肝疾病的患者,保留≥20% 总肝容积,有严重脂肪化或化疗病人应 >30%,肝硬化病人应 >40%。很多研究特别关注扩大肝切除,显示 FLR ≤25% 时,并发症率、ICU 住院时间和总住院时间延长。另一种评估切除安全性的方法是 FLR 与体重的比率,≤0.5% 时病人出现肝功不全和死亡的风险明显增加。肝外转移对部分有肝外转移(EHD)的病人肝切除后长期生存也是可能的。多数研究显示完全切除 EHD 长生存主要依赖 EHD 位置。CLM 伴有肺转移生存最好,椎旁淋巴结和腹腔转移 OS 较差,多部位和主动脉或腹腔淋巴结转移预后差。OS 在 EHD 组明显差于无 EHD 病人,5 年生存 19-38%,而只进行化疗的病人不足 5%。最近一项研究纳入 22 个研究共 1142 名伴有 EHD 和 CLM 的病人,并发症和死亡率分别为 28% 和 1%,与单独 CLM 切除的结果相似。这篇研究发现 R0 切除病人中位 5 年总生存 25%。以前就注意到 EHD 病人的生存与 EHD 位置有关,肺 EHD 中位 5 年总生存是 27%,门脉 - 下腔静脉结节者 17%,腹腔转移 8%,多位点转移为 7%。需要注意的是肺 EHD 与 CLM 并存病人生存更长是因为肝切除与肺切除是分步进行的,可能存在选择偏倚,也就是说肺内病灶进一步进展的病人可能就不再接受手术治疗了。还要看一下 CLM 并有腹腔转移的情况,最近一项多中心研究中,523 名病人伴有 CRC 腹腔转移,77 人有 CLM,CLM 对总人群的 OS 无影响,但对 R0 切除腹腔转移的病人 OS 则有影响。作者认为如果腹腔转移评分较高时,肝转移只应作为相对禁忌症。总之,经过认真筛选病人,完全切除 CLM 和 EHD 能延长这类病人生存。同时发生的肝转移肝转移既有同时肝转移也有异时肝转移, 现在许多研究专注于是否同时 CLM 生存更差。对于可切除病人要做的决定是分期切除还是同期切除。同期切除的并发症和死亡率高,但最近研究显示同期切除的并发症及围手术期死亡率与分期切除相似,远期结果也未发现任何差异。最近一项 meta 分析分期切除与同期切除的癌症本身结果没有差别,而且同期切除病人的总住院时间更短、并发症更少。回顾性研究也显示即使是大部分肝切除时同期切除和分期切除的并发症和死亡率是相似的。对部分病人同期切除安全性更好,但大多数研究认为分期切除选择偏倚更大,预期有更多并发症的病人通常给予分期手术。对部分病人同期切除是优选方案,这样避免二次手术、早期完成手术治疗,更早开始辅助治疗。根据专家共识在分期手术中是先进行肝切除还是结直肠原发肿瘤先切除主要依据原发肿瘤的合并症,如是否有阻塞、穿孔、出血、在原发肿瘤治疗过程中边缘性可切除 CLM 是否进展。同期治疗要依据肝和原发肿瘤切除的复杂性和病人合并症来决定。对于直肠癌来说先行肝切除比较合适,这样可以避免直肠放疗时肝脏无法接受治疗。同期治疗中典型的是先行肝切除,这样中心静脉压力较低。无论哪种顺序,在二个切除位置都要达到 R0 切除。如果肝转移不可切除,原发肿瘤切除不能改善生存,只有当局部症状采用其它方法不能很好控制时才施行。改善切除的措施如果预期 FLR 为边缘性时有几个选择用以改善 FLR,包括全身化疗、门静脉栓塞(PVE)、二期肝切除和肝离断结合门静脉结扎(ALPPS)。全身化疗对于不能切除的病人,全身化疗仍是标准一线治疗,对于初始不能切除的 CLM,全身化疗能在一定程度上减少肿瘤负荷,使切除可执行。如果初起是因为解剖位置不允许,术前化疗可使完全切除率达 12.5-32.5%。最常用的化疗方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI,最近还采用单克隆抗体如贝伐单抗或西妥昔单抗联合化疗增加治疗反应率。肝脏脂肪变或脂肪性肝炎和使用氟脲嘧啶及伊立替康治疗有关,肝窦扩张和充血在奥沙利铂使用时间较长时也可以看到,脂肪性肝炎和肝窦损伤与增加围手术期并发症有关,脂肪性肝炎与增加死亡率相关。治疗超过 6 个疗程时并发症增加。Scoggins 发现新辅助化疗平均 4.2 个月时死亡率和并发症无增加,脂肪性肝炎在行新辅助化疗的肥胖病人中更常见。贝伐单抗联合化疗不增加并发症,但需在术前停药 6-8 周。数据表明贝伐单抗联合奥沙利铂可能阻止肝窦损伤。目前无公开发表文章表明西妥昔单抗与帕尼单抗可以直接导致肝损伤。大约 2/3 病人在结直肠癌转移切除后出现复发。可切除转移是否需要术前化疗?EORTC 试验中可切除转移病人接受 6 周期 FOLFOX 围手术期化疗 + 手术或直接手术,发现新辅助化疗组病人 3 年无病生存改善。这项研究尚不足以评估对总生存的影响,随访研究显示二组 OS 无差别。回顾性研究结果变化较大。Adam 发现新辅助化疗不改善异时单发转移的生存,只增加并发症;Zhu 发现 2 个以上不良预后因素病人从新辅助化疗受益;Malik 回顾性检查了 600 余名病人,未发现 DFS 和 OS 在新辅助化疗组和直接手术组的差别;Reddy 大型多中心回顾性研究可切除同时结直肠癌肝转移,发现肝切除后化疗增加 OS,而非新辅助化疗。这些结果的变化导致专家意见的不同,如切除是否应当尽早进行,大多数病人的新辅助化疗持续时间应慎重选择等。门静脉栓塞PVE 用于术前治疗边缘性 FLR 以增加切除治疗的安全性。生理反应指萎缩 - 过度增生综合征(AHC),有可能增加门脉向非栓塞肝叶的血流。PVE 在局部麻醉下、影像学指导下进行。至少需要 3 周才能达到肝再生稳定状态。FLR 过度增生减少术后肝功衰竭风险、允许施行治愈性扩大肝切除,尤其适用那些小的 FLR 处于可切除边缘的病人。PVE 可使 FLR 增加 7-27%。靛氰绿分泌实验和 99mTc-GSA 闪烁扫描法实验用于检测 PVE 后的功能情况,看起来功能情况的改善明显强于、快于过度增生。PVE 是安全的,并发症发生率少于 10%,PVE 使切除率超过 60%,R0 切除在实行切除的病人中超过 70%。PVE 后行肝手术也比较安全,并发症为 19-55%,围手术期死亡率 1-7%。但是存在一个问题就是 PVE 后无论是栓塞还是非栓塞部位肿瘤生长率可能增加。这个假说基于如下:通过增加肝动脉和门脉血流,可以增加局部生长因子水平,导致肿瘤生长。几项研究证实在结直肠癌肝转移中确实存在这种情况。在 PVE 和手术之间加入化疗可以减慢这种进展,改善长期生存。由于增加生长率这一学说,也有研究探讨贝伐单抗是否可潜在影响 PVE 后的肿瘤生长,但未达统计学意义。最初认为如果病人继续新辅助化疗可以降低肝过度增生,但最近研究显示这一想法是错误的,化疗对肝脏过度增生没有抑制作用。PVE 禁忌症大部分是相对的,包括肿瘤侵袭门脉、门脉血栓、严重门脉高压、无法纠正的凝血异常、肾功不全和胆道扩张不足以 FLR 的引流。PVE 后 3-6 周行图像检查评估过度增生的程度,判定病人新的 FLR,决定治愈性切除是否可行。二期肝切除二期肝切除能切除那些初始不可切除的肝转移,同单纯化疗病人相比改善生存。二期切除通常在化疗 4-6 个周期后进行。先进行图像复查,治疗有反应或稳定的病人行第一期肝切除。第一期切除通常是切除 FLR 上的所有转移灶,切除范围尽可能要小,并避免肝门切除和损伤对侧肝脏。此时通常需要 PVE 以增加第二次切除前的 FLR。行 PVE 前切除 FLR 上的所有转移以避免增加肿瘤生长率。4-6 周后,此期可以化疗也可以不行化疗,重复影像学检查评估肝脏再生情况,然后行二期肝切除。第一期肝切除后并发症约 11-17%,无死亡。一期后并发症应尽可能少以确保二期切除,单纯一期切除对生存无获益。76-87% 的一期切除后病人可再接受二期手术。二期 R0 切除率 58-79%,3 年 OS 50-84%。生存时间反应的是良好肿瘤生物学特征和完全肝转移的切除。肝离断结合门静脉结扎 / 原位肝脏离断术ALPPS 是 PVE 外的另一种方法用于增加 FLR。这是一种还处于发展阶段的方法,显示了良好的应用前景。一期进行探查术,行右门静脉结扎,为了将来进一步施行扩大右肝切除术,沿镰状韧带的右侧分离肝实质,或是沿 Cantile 线进行分离。一周后进行 CT 容量检查,很快进行第二次手术切除受损肝脏。ALPPS 增加 FLR 范围在 63-87%,并发症 53-71%,死亡率 0-22%。近期报道的 ALPPS 死亡率较低仅 4.7-5.6%,可能与技术和适应症的完善有关。但在肝胆管癌病人伴有术前胆汁瘀积和胆管聚集时并发症和死亡率特别高,一些作者质疑这些病人作为适应症是否合适。这项技术的本质不同以往,目前尚无长期肿瘤学结果的研究。ALPPS 优于 PVE 主要在于完成手术所需间隔较短。这种短间隔能预防肿瘤进展,技术上也优于传统二期肝切除手术,较少出现粘连,快速恢复,尽早开始辅助治疗。ALPPS 同 PVE 一样,常见失败原因包括疾病进展和未获得预期的 FLR。同 PVE 的 FLR 过度增生相比,ALPPS 的 FLR 过度增生少于 10 天,而 PVE 至少要 3 周。ALPPS 需要如此少的时间是由于 ISS,ISS 使 IV 段肝脏与血管完全脱离阻止左侧和右叶间形成侧支循环。当病人行 PVE 后没有获得充足的过度增生时,ALPPS 仍可继续应用以使病人转化为可手术,通常这样的病人在行原位肝横切后都会在 3 天内就有快速生长,平均容积增加 63%。不可切除的肝转移消融治疗消融治疗包括射频消融(RFA),微波消融(MWA)和冷冻消融。温度消融是通过改变转移部位温度使细胞立即死亡。消融治疗的优势是能尽可能的保留肝实质,使用经皮或内镜方式,且不影响将来治疗的选择,并发症较低。消融技术是通过足够的温度变化产生不可逆的温度损伤达到杀伤肿瘤细胞及周边正常肝组织细胞,这个变化称作凝固性坏死。RFA 是最常用的消融治疗,主要用于治疗 CLM。这些方法的局限是受肿瘤大小以及探针的影响,现在已大量用于不可切除或明显并发症的病人。RFARFA 是在影像学指引下将电极置入肿瘤,射频或是温度能量用于损坏细胞和周围正常肝组织。特异的、高频交流电产生电凝止血和蛋白变性。60 度时细胞立即死亡,产生消融带。RFA 既可以经皮进行,也可经内镜进行或是开腹进行。RFA 对小于 3 厘米一个探针就可覆盖的转移最有效。对较大的损害有必要多个探针交叉以获得充分的消融,但通常来说技术上比较困难。开腹或腹腔镜置入探针比经皮置入探针更好,同时还兼具探查、术中超声检查肝脏以发现隐匿腹腔和肝转移。RFA 对探针置入有一些限制。当接近大血管时易出现消融不充分的风险,主要缘于血液在血管中流动将热能从靶点带走。这种热消退现象可以通过暂时血管阻塞克服,如普林格尔策略。RFA 不应在邻近大胆管结构附近进行,特别是离肝门只有 1-2 厘米的地方,会导致胆管狭窄和瘘的风险。目前关于 RFA 的癌症结果只有二项 II 期试验和大量回顾性研究。RFA 治疗 CLM 后的中位生存 24-45.3 个月,5 年 OS 是 18-33%,肝切除中位生存 41-80 个月,5 年 OS 是 48-71%。即使 RFA 中最低局部复发率也较切除后的局部复发率要差。RFA 与切除相比,RFA 中的 CLM 是不可切除的更加晚期的肝转移,肝切除可以去除隐匿的肝实质微转移。目前有三个临床问题存在:RFA 在可切除肝转移上同肝切除是可比的吗?RFA 是否能再现肝切除的治愈目的?RFA 结合化疗对不可切除 CLM 是否获益?第一个问题是最难回答的。很多作者对可切除 CLM 同不可切除 CLM 行 RFA 治疗进行回顾性比较,结果当然是 RFA 在局部控制率上差于切除。比较过程中存在显而易见的不同,这样得出 RFA 差于切除的结论一定是有缺陷的。当然 RFA 的局部复发率的确更高,这导致生存降低。这些数据支持切除仍作为可切除 CLM 的金标准。一些作者建议通过选择合适的病人,反复微创方式使用 RFA 能够克服局部易复发的缺陷,这个模式同乳癌保乳治疗模式相似。RFA 的最终角色应是建立在良好的识别 RFA 和切除内在的不同优缺点,这样选择不同的适应症更好发挥二种治疗的优势。RFA 是否能用于可切除 CLM 病人并获益吗?II 期试验 EORTC40004 中 52 名不可切除 CLM 接受了 RFA+ 切除治疗,5 年 OS 是 43%。Karanicolas 采用消融 + 手术治疗不可切除、预后差 CLM,5 年 OS 是 56%。这些数据支持 RFA 用于不可切除 CLM,RFA 能潜在代替二期肝切除,病人恢复更快,更早开始辅助治疗,避免二期手术期间病情进展。RFA+ 化疗是否适合用于不可切除的 CLM 呢?CLOCC 试验随机 119 名病人进入化疗组或化疗 +RFA 组。RFA 组病人 PFS 是 16.8 个月,明显好于单纯化疗组的 9.9 个月。但试验招募缓慢,无法最终评估 OS,无法知道 PFS 获益是否可转化为 OS 获益。MWA是快速发送高温治疗大的肝脏损害的一种治疗方法。电极在超声或 CT 引导下置入肿瘤内,微波凝结器产能并转化为微波,凝固性坏死使细胞死亡组织损坏,这种作用较少依赖组织的变化,在某些方面优于 RFA,应用更安全,潜在导致更低的局部复发和并发症。更短的波长使得在不同密度的组织内允许快速加热,较少损失能量。但这项技术同 RFA 相比有 2 个缺点,大血管附近的热消退效应及炭化后大损害损毁不完全。这项技术的优点在动物模型上已很好的体现。MWA 对大于 3 厘米的损害可能获益更多,因为同 RFA 比起来,脱水和炭化似乎就不那么重要了。最近的多中心试验显示了只有 6% 的低局部复发率,然而最大的作用表现在≥3 cm 损害的无复发生存上,同 RFA 的研究结果正好相反。同 RFA 一样,MWA 也未很好的研究,理论上的获益仍未明确的转化成为临床结果的改善。冷冻消融冷冻消融包括液氮或氩气在超声引导下分发至肝肿瘤内。在快速冰冻过程中冰晶能损坏细胞结构,杀死肿瘤细胞。冷冻消融已不再受追捧,主要因为同 RFA 相比高并发症和复发率。并发症中有一个致死性的并发症冷休克,表现为低温、凝血异常、呼吸衰竭和肾衰。肝动脉输注肝动脉输注(HAI)通过泵与导管连接,导管再植入肝十二指肠动脉,导管头置入肝十二指肠 - 肝动脉接合部。这种治疗可与全身化疗联合使用,同时还可加用开腹或腹腔镜肝切除或 RFA。通过肝动脉化疗可以减少毒性,这是因为肝转移癌几乎只由肝动脉供血,而正常肝组织主要从门脉获得血供。化疗药直接作用增加细胞毒药物数量,而不增加全身副作用。由于肝脏高能力摄取 FUDR,肝动脉给药几乎可以使用相当全身化疗的药物剂量,但却不增加毒性。I 和 II 期 HAI 研究显示反应率在以往治疗过的病人是 52-75%,而对未曾化疗过的病人反应率更高。HAI 能使不可切除的 CLM 转化为可切除的。联合 HAI 和全身化疗显示反应率超过 90%,24-47% 的病人转化为可切除。在未接受过化疗的病人中转化为可切除的比率更高,可达 53-57%,其中还包括肝脏严重受侵的病人。HAI 还用于辅助治疗的研究,病人主要是 CLM 切除后高复发危险者,DFS 明显提高,但 OS 无改善。HAI 泵注的合并症大约是 20%,约一半可以调整后继续治疗。胆管硬化是长期并发症,可以通过胆管支架解决,不影响 OS。放化疗经动脉放化疗(TACE)可以采用传统方式如使用乳胶或乙碘油联合化疗输注,或是使用药物洗脱珠负载的伊立替康(DEBIRI-TACE)。没有人比较这二种方式,通常是各个学院各有偏好。DEBIRI 最初在 2006 年报道,同放射栓塞(RE)相比,毒理数据显示更为严重的栓塞后并发症,40% 病人右上腹疼痛,80% 出现发热,27% 恶心,70% 出现转氨酶升高。尽管存在这么多症状,78% 病人可获得治疗反应,超过 90% 病人报告状态改善超过 4 个月,中位反应率持续时间达 6 个月,中位生存 25 个月。一项前瞻性随机研究结直肠肝转移、标准化疗无效的病人,随机分入 DEBIRI 或 FOLFIRI 化疗。DEBIRI 组中位生存明显改善为 22 个月,FOLFIRI 组为 15 个月。RERE 是研究最透澈的栓塞技术用于治疗 CLM。RE 中可以使用采用 90Y,有二种商业化的微粒,一种包含生物兼容的树脂(SIR-Spheres),另一种包含玻璃(TheraSphere)。累及门脉是 SIR-Spheres 的禁忌症。最常见的副反应是胃肠道毒性。减少毒性的第一步是进行腹主动脉和肠系膜上动脉分布的 X 线检查,并脉络化肝动脉网络。胃肠道溃疡与来自于营养胃肠道的肝外动脉中的微粒有关。Tc99 m 大颗粒聚合蛋白扫描用于治疗前评估是否存在动静脉短路并鉴定非靶器官,如胃肠道和肺。肺分流部分(LSF)依据图像和剂量减少来计算。毒性通常是轻微的,可在 1-4 周内自行缓解,症状包括疲劳、腹痛、恶心、厌食。反应率 12.9-35.5% ,其中 24-65% 获得疾病稳定。90Y 的中位 OS 是 10.2-12.6 个月,这是在化疗失败后病人获得的。体外照射历史上体外放射治疗并不用于肝肿瘤,由于获益与肝毒性间的治疗窗很小。立体定向放射治疗,初始用于神经外科,可以向靶部位精确发送高浓聚的离子射线,称为体部立体定向放射治疗。1 年或 2 年局部控制率是 67-100% 和 55-92%,中位生存 20.5-34 个月。Chang 报告结直肠癌肝转移局部控制率是剂量依赖性的,如剂量≥42 Gy 则 18 个月的局部控制率是 84%,而 <42 Gy 则只有 43%。据此作者推荐应总剂量 42 Gy,分 3 次照射。结论对可切除的 CLM 仍应进行手术。对于拟行扩大切除的更加进展期的病人有很多选择,如全身化疗、PVE、二期肝切除、消融和 HAI。但较少有 III 期试验比较这些治疗模式,选择何种治疗主要与病人有关。治疗肝转移需要多学科合作,而关于治疗 CLM 的所有治疗方法的知识不断在更新。如果病人经历某种治疗模式以增加切除可能,这是治疗的主要目的。如果病人持续无法切除,那么治疗主要以延长无进展生存和总生存为目的。
Cologuard结直肠癌粪便筛查方法受欢迎Cologuard是一种使用粪便进行结直肠癌筛查的检验方法,美国在今年年初批准了此项检查并确定了最终价格。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)公布Cologuard检测方法的报销费用为502美元/次,该价格经过FDA和CMS的平行试点审查项目人员的综合评估。Cologuard也是第一个经该评估并获得批准通过的项目。Cologuard检测的价格高于以往基于粪便中的血红蛋白检测筛查结直肠癌的方法,根据2012年的资料显示,粪便潜血试验和粪便免疫化学检查的价格分别为4美元和8美元,被认为是结直肠癌最佳筛查方法的结肠镜,其平均价格为6345美元/次。FDA指出Cologuard相比较于粪便免疫化学检查能够检查出更多的肿瘤。根据一项纳入10023例病例的临床试验研究结果,Cologuard对结直肠癌和晚期腺瘤的诊断率为分别为92%和42%,而粪便免疫化学检查的诊断率分别为74%和24%。然而,对于没有患结直肠癌或晚期腺瘤的患者,Cologuard的准确性却比不上粪便免疫化学检查,两者的诊断率分别为87%和95%。虽然Cologuard价格较高,但也受到了专家的欢迎。乔治敦大学Lombardi综合癌症中心JohnMarshall教授指出,这项新的检测方法能一次性同时检测DNA和甲基化的变化以及大便潜血,相对于粪便免疫化学检查,能更好的发现结直肠癌,但同时也会带来一定的不准确性,这意味着其假阳性率更高,虽然如此,Cologuard也是一个非常有用的检查。相信它的市场是那些拒绝或者无法进行结直肠镜检查的患者。也许人们可能需要同时进行结直肠镜检查和Cologuard,但是不管怎样,能让他们进行筛查就是有价值的。另一位专家,东弗吉尼亚医学院David Johnson教授也认同John Marshall的观点,他指出,这个检查应该提供给那些拒接接受结直肠镜检查的患者,在提到其较高的费用同时,如果能把拒接结直肠镜的患者通过该方法纳入筛查,就物有所值,另外,其成本和性价比还有待研究。无论选择什么方法,筛查总比什么也不做好得多。目前筛查的缺口将近20%,我们打算将目前60%的筛查率在2018年提高至80%。他对未来充满希望,并表示“结直肠镜仍然是首选的方法,而Cologuard将会促进患者和医务人员的交流,只要能够增加人们对疾病筛查的意识和认可度,我都支持”。
【肛门外括约肌sphincterani externus】 []为环绕肛管的横纹肌,具有括约肛门的作用。可分为皮下部、浅部和深部。(一)皮下部位于肛门周围皮下,为环形肌束,围绕肛管的下部。前方附着于会阴中心腱,后方附于肛尾韧带。肛尾韧带为位于尾骨尖和肛门之间的结缔组织束。皮下部括约肌作用不大,损伤后,不致引起大便失禁。(二)浅部位于下部的深面,深部的外方,起于尾骨及肛尾韧带,向前止于会阴中心腱。(三)深部位于浅部的深面,为环绕肛门括约肌的环形肌束。 []肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌和环形肌增厚形成为肛门内括约肌以及肛提肌的耻骨直肠肌纤维一起,共同形成一肌性环,围绕肛管和直肠的交界部,称为肛直肠环,具有括约肛门、控制排便等重要作用,若术中不慎损伤,可导致大便失禁。 []肛门外括约肌由肛神经支配。
经自然腔道内镜外科手术技术的发展现状与展望 最近的10年,腹腔镜技术得到飞速发展,已广泛应用于腹部外科的各个领域随着窄带内镜自体荧光内镜等内镜成像技术的发展,越来越多的消化道腔内疾病得到早期诊断而多通道内镜逐渐崭露头角,使得一系列治疗性内镜技术得以在临床应用,包括早期癌症在内的诸多疾病得以成功地在内镜下获得治疗不论是腹腔镜技术还是治疗性内镜技术,当我们探究这些治疗方法的内在本质时,不难发现,其最终目的与意义在于,在减少创伤的前提下,尽可能地利用人体自身的自然腔道,对腹部疾病进行外科治疗这正符合当前外科转变传统巨创观念使用更为微创的手段对疾病进行治疗的发展趋势 在解除患者病痛的同时,尽可能减轻其医源性创伤,始终都是医学发展的主旋律在此观念引导下,一种“无痛无瘢痕”的全新技术——经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)近年来引起了腹腔镜外科和内镜医生的极大兴趣NOTES的含义是经自然腔道(胃直肠膀胱或阴道)置入软性内镜,通过管壁切口进入腹腔进行手术其优势在于可减少或隐藏手术瘢痕,减轻术后疼痛,促进术后康复,实现了真正意义上的无瘢痕手术NOTES的出现为微创外科注入了新的活力,代表了一种新理念,引领了微创外科的发展方向NOTES技术的发展历程 对NOTES技术的探索与研究始于1998年,当时美国5所大学的有关专家组成了一个名为阿波罗的小组进行NOTES研究该小组最早开展的是经胃途径腔镜手术1999年,该小组在约翰·霍普金斯大学医学院进行活体动物经胃腹腔镜手术,并于2004年发表了经口 经胃置入上消化道内镜,用内镜的电凝针切开胃壁,将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探查及肝活检的动物实验研究,并正式提出了NOTES这一概念 2005年7月, 美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会成立了由14位专家组成的工作组,即自然孔道外科技术评估与研究学会(natural orifice surgery consirtium for assessment and research,NOSCAR),并于当年10月发表了有关NOTES的研究成果指南和需要解决的主要问题及研究方向的白皮书 2007年4月2日,法国斯特拉斯堡大学医院的一个小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术[2]术者除在脐部插入气腹针维持气腹外, 腹部无任何手术切口这是人类第一次完成的真正意义上的NOTES手术,是NOTES的一个里程碑这项手术以古埃及神话人物阿努比斯来命名阿努比斯计划从构思动物实验到临床应用总计耗时3年,期间共进行170多种 NOTES动物手术操作及存活研究,充分论证了NOTES的可行性NOTES 的意义在于减轻或消除手术后疼痛,美容效果理想及因未在体表造成创伤而给患者带来良好的心理效应 随后NOTES手术在临床应用得越来越广泛,经胃胆囊切除经阴道胃部分切除和肾脏部分切除以及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术的报道陆续发表NOTES的现状与面临的挑战 微创外科无疑是未来外科的主流方向,而从微创到“无创”,则是众多外科医生以及患者追求的终极目标NOTES作为一项“无瘢痕”技术,在其由萌芽到成熟的发展过程中,还有很多问题,亟待多方努力共谋解决方案目前概念下的NOTES尚有许多无法克服的困难,诸如设备和手术器械的限制安全的腹腔入路空腔脏器穿刺口的安全闭合腹腔感染及内镜缝合技术等而伦理学和法律上亦尚未建立有效的保障,使其仍处于研究阶段 1. 腹腔入路选择:迄今为止,NOTES有经胃直肠阴道膀胱和脐等多条途径,不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同建立一种安全且可重复性强的腹腔入路是NOTES手术得以成功进行的基础对腹腔入路的选择应注意遵循以下原则:(1)尽可能小的组织创伤;(2)良好的暴露视野;(3)安全以避免血管和内脏损伤;(4)保持密闭以及便于器械的操作 目前,进入腹腔较多用的方法是经胃和经阴道途径经胃途径:先在胃前壁电凝出小孔,然后用气囊进行扩张,使胃镜能够顺利通过,也有人在胃前壁做成片状切口,以便于术后胃穿刺孔的关闭经阴道途径:从阴道置入器械,经穹窿直接进入腹腔,由于阴道穿刺孔闭合比胃壁容易得多,而且手术视野是直视的,因此,经阴道入路行内镜胆囊切除是比较直接安全的入路对于较复杂的手术,还可采用两路视野进入的方法,使视野更全面,判断更准确经直肠途径则可通过经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)器械加以完成但是目前一般认为,经结直肠途径因无法有效解决瘘的风险而最不被提倡在现有技术及器械条件下,经阴道途径应该是最安全可行的,而经结肠和膀胱入路尚难以解决腹腔感染及标本取出等问题 安全的内脏穿刺孔闭合技术是NOTES技术进入临床应用阶段的基本前提使用目前已有的内镜下技术对阴道穿刺孔进行关闭已无太大问题与争议,对于胃和结直肠入路,如何关闭其穿刺孔,避免胃瘘肠瘘等的发生,是目前NOTES的研究热点目前已有的闭合技术包括缝合内镜止血夹夹闭特殊设计的闭合装置生物胶黏合及其他方法,须根据穿刺部位选择不同的闭合方式一系列相关新器械的研发和相关动物临床研究正在为此努力,并有望解决内脏穿刺孔的安全关闭问题 2. 术中并发症:当前,对于NOTES技术的疑虑还体现在其手术的并发症上术中医源性的损伤以及由此造成的即时性或延迟性并发症是人们担心的另一个问题其中主要包括感染出血内脏损伤吻合口或入路穿刺部位的瘘以及由此造成的可能的不良后果已有的实验研究显示,感染的发生率并不增高,但尚需进一步以量化指标加以证实对于穿刺时或手术过程中的血管损伤和出血,一方面,术中可能难以发觉;另一方面,限于内镜的方向与位置问题,以及NOTES下止血技术相对困难,目前尚难以迅速有效地对术中的出血加以控制;而一旦发生内脏损伤,能否及时发现并在NOTES下妥善修补亦有待进一步地全面评判而诸如腹腔内的粘连形成或者经阴道术后的性交困难等远期并发症,则更需要长期随访后加以评价 3. 手术器械:NOTES是一项新兴技术,目前的内镜虽已可进行NOTES操作,但在很多方面都存在局限设计并制造一个多功能操作平台非常关键,这个操作平台需要集光源视野牵拉止血切割缝合等基本操作于一体而满足手术需要在手术设备方面,应使内镜具有多个通道和2个以上的弯曲方向,同时在需要进行手术操作时又可保持良好的稳定性,以改善当前设计上相对薄弱的内镜操作器械此外,目前的器械在进行解剖分离和对抗牵拉的受力过程中,尚不够坚固耐用,在今后的设计中,还可考虑与机器人设备相结合,以求获得改善设备器械的设计尚须对立体定向加以改善,目前这一问题主要依靠操作者术中对操作区域的视觉判断及其本身的经验加以弥补外科医师如无大量内镜操作的经验,往往对于内镜下的腔内视野无法适应,而消化内科医师则缺乏对腹腔内视野和立体定向的适应因此,我们期望通过对NOTES操作设备或平台的进一步改良和设计加以修正目前有多家研究机构正在积极研发与NOTES相适应的设备,使NOTES操作体系不断完善与成熟,从而进一步减少NOTES过程中的困难及风险,缩短手术时间总体而言,目前实施NOTES的手术器械仍不完善,特别是国内目前仍未成立大公司的研发基地,缺乏理论与实践的结合,一些关键性的器械,如内镜下缝合器械等尚不成熟,难以处理一些腹腔内意外并发症如出血消化道穿孔或脾脏损伤等,手术的安全性方面还未能达到有效保障 4. NOTES的规范实施与开展:我国目前已经开展经胃或阴道胆囊切除术及阑尾切除术,但均处于动物实验阶段,临床研究十分有限,且各个研究机构之间缺乏有效的交流学习平台因此,我国NOTES研究组织的筹建已迫在眉睫,亟需制定统一的工作指南使NOTES研究在一个更为开放规范和健康的环境中发展NOTES的伦理学问题:虽已有一系列报道提示了NOTES这一操作技术本身可应用在一些外科手术中,但是,尚需在获得相关制度的许可和伦理委员会的批准之后,经过动物实验和人体试验,方可对NOTES技术的临床实践加以完全的评估,并进一步对其应用范围与手术技术加以发展就当前的手术技术和设备而言,尚不足以将NOTES作为日常开展的临床实践工作今后,与相关的设备研发生产等技术产业的紧密合作是NOTES发展的关键在此过程中应当强调的是,这些产业的开发与发展应当以临床技术为导向,由临床技术的发展方向所决定 NOTES实验研究的开展:虽然已有大量NOTES的研究论著在近阶段发表,但我们仍强调应开展高质量的研究,以确保通过客观可靠的NOTES研究来评估其真实价值此外,在技术上,多学科合作的研究无疑将有助于清除摆在外科医师和消化内科医师之间的障碍对于开展研究工作,应当制定相应的规则,对于有意参与NOTES研究的人员,应先获得动物实验机构的认可,并强调动物研究的必要性,只有在明确动物研究结果的前提下,方可进一步开展临床研究在此方面,英国发表的一份关于开展NOTES的共识中指出:建议建立全国性的注册机构,就开展NOTES的临床与实验研究加以规范[3] 谁来做NOTES手术?NOTES是内镜外科手术的范畴,需要术者同时具备内镜技术及外科手术的训练目前,内镜医师与外科医师都在这方面进行探讨,一旦技术成熟,此争议必将提上议事日程最佳的方法应该是,有一个由治疗性内镜医师及腹腔镜外科医师共同组成的团队,NOTES临床医师须具备基本的内镜及腹腔镜操作技能,要接受团队培训现阶段成立全国NOTES研究组织具有重要的现实意义可以使NOTES在统一规范的情况下有组织有步骤有计划地开展我国目前内科和外科学会都已成立了相关的研究小组,主要是进行研讨及基础训练,对将来的发展达成一定的共识相关学会也应当进一步完善NOTES的培训指南及教程,制定专科医师培训制度此外,技术的培训尚需遵守循序渐进的原则,应当以动物手术培训为必要前提,在完成并通过动物手术操作的培训和实践后,方可进一步实践临床NOTES技能的培训而不能像腹腔镜刚开展时的“百花齐放”,给患者造成不必要的伤害NOTES技术的前景与展望 微创外科的未来难以预测,传统腹腔镜与NOTES的共同发展是我们现在可行的选择目前对于NOTES,有部分观点认为,其美容效果更值得肯定,而对其微创性持观望态度 NOTES在祛除体表瘢痕的同时,却也人为地增加了腹内脏器的损伤就现阶段而言,它相对于传统腹腔镜手术而言没有优势作为一项新技术,其发展受到太多设备器械及操作技术等方面的诸多制约,离成熟还有相当一段距离但是,这些都是新技术发展的必经之路,若在此时将其与业已成熟的其他微创技术加以比较,可能有失公允因此,目前对该技术的优劣及前景加以评判可能仍为时过早我们对一项新技术的态度,更多地应该给予一种包容而非一概否定只有随着时间的推移和临床实践的检验,该技术在微创手术中的意义方能有所显现随着技术的不断创新和新器械的不断投入市场,会带来一些新的手术方式改良甚至革新,这些都是值得我们共同关注的 比如机器人手术与NOTES技术的结合,即是未来NOTES技术的发展方向之一对比使用多个切口的微创手术,在NOTES手术中,所有的手术器械和医疗成像器械,均通过同一支内镜经过人体自然开口进出人体在非常狭小的空间内,需要操纵手术器械完成所有的手术步骤,因而,对器材的设计和医生的操控都提出了更高的要求这种情况下,机器人辅助NOTES手术顺理成章地成为了微创手术技术发展的方向,世界各地的研究者目前正在开发多种机器人辅助NOTES手术系统,例如新近的美国哥伦比亚大学机械工程系先进机器人技术实验室,联合了约翰·霍普金斯大学计算机集成手术技术研究中心和加州大学伯克利分校的先进工业设计实验室,刚刚向美国健康研究院(NIH)申请500万美元来研发一套完整的机器人辅助NOTES手术系统相信随着研究成果的获得,一系列机器人辅助NOTES手术系统技术的瓶颈将有望获得突破,继之将使NOTES在技术上获得更进一步的发展